martes, 22 de abril de 2014

Tratamiento mediante cirugía plástica periodontal de recesiones localizadas, clase III de Miller, en dientes con pronóstico cuestionable. ¿Extraer o mantener? A propósito de dos casos.

La extracción de un diente con pronóstico dudoso o cuestionable, por irreversible, es una decisión difícil en la práctica clínica odontológica. La decisión de extraer un diente es compleja y debe basarse en la evidencia científica, la experiencia clínica y las expectativas/necesidades del paciente. La evidencia científica debe aportar datos al clínico sobre la mortalidad dentaria en comparación a las tasas de supervivencia y las complicaciones asociadas a las posibilidades terapéuticas para sustituir el diente, habitualmente con implantes dentales.

Para establecer un pronóstico integral es necesario evaluar los aspectos endodóncico, restaurador y periodontal y, en ocasiones, es preciso recurrir a varias disciplinas para poder tratar de forma predecible un diente. En este sentido, la periodoncia no sólo trata los problemas infecciosos derivados de la periodontitis o la gingivitis; en la actualidad, la cirugía plástica periodontal es una parte crucial en muchos tratamientos interdisciplinares. Normalmente, los estudios que evalúan la predictibilidad de los tratamientos para cubrir recesiones se han centrado casos tipo I y II de Miller.

El objetivo del tratamiento en estos casos es el recubrimiento de la raíz para conseguir unos resultados estéticos óptimos, así como una salud adecuada. En las recesiones tipo III y IV de Miller el tratamiento es más complejo1-3, fundamentalmente debido a la pérdida de hueso interproximal y de tejido blando, así como a otros factores condicionantes, como el incremento del área avascular, la prominencia radicular, la reducción del lecho perióstico o la presencia de profundidades de sondaje elevadas. En el presente artículo mostramos dos casos con recesiones tipo III en dientes que presentan un pronóstico cuestionable y que han requerido tratamiento interdisciplinar para mejorarlo.

Caso 1
Paciente de 65 años con periodontitis crónica generalizada moderada y localizada severa. Después de finalizar el tratamiento periodontal, en la pieza 21 presenta una recesión hasta ápice, vitalidad pulpar negativa y pérdida de inserción de un 50%, junto con un defecto infraóseo mesial. La etiología de la recesión es probablemente infecciosa, asentada sobre una situación de predisposición debido a la convexidad de la raíz. Clasificamos la recesión como tipo III por la pérdida de inserción interproximal y la malposición moderada (vestibulizada) de la pieza. Advertimos al paciente que, aunque el diente presenta un pronóstico malo, es posible abordar su tratamiento, pero, en cualquier caso, la estética quedará comprometida. Debido a que el periápice estaba fuera de la tabla vestibular y expuesto por la recesión, presentaba una lesión endodóncica secundaria a una lesión periodontal. Referimos el caso para el tratamiento de conductos e inmediatamente después realizamos una cirugía regenerativa con proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain)4 para tratar el defecto angular mesial. El defecto infraóseo tenía dos paredes y 5 mm de profundidad. Al presentar una lesión endoperiodontal, es imprescindible ejecutar el tratamiento endodóncico antes de realizar el procedimiento regenerativo para sellar los conductos y eliminar ese foco bacteriano. Nueve meses después, la radiografía evidenciaba una resolución completa del defecto y una evolución favorable de la endodoncia. Abordamos el tratamiento mucogingival mediante la técnica de Bruno5, modificada por las particularidades del caso con un injerto de tejido conectivo subepitelial amplio.

Caso 2
Paciente de 31 años acude a la consulta con una recesión hasta ápice en la pieza 31 y ausencia de encía queratinizada. Presenta una lesión endoperiodontal con vitalidad negativa en las piezas 31 y 32. La paciente refiere que la recesión comenzó inmediatamente después de finalizar un tratamiento ortodóncico hace cuatro años. Al igual que en el caso anterior, abordamos en primer lugar el tratamiento de conductos e, inmediatamente después, un injerto de tejido conectivo.

Clasificamos la recesión como tipo III, debido a la pérdida de inserción interproximal y la malposición severa (hacia vestíbulo) de la pieza. Las radiografías ilustran la pérdida de hueso interproximal. El estado pulpoperiodontal en el momento del tratamiento es de necrosis pulpar con periodontitis apical crónica del 32 y necrobiosis pulpar del 31. Para este abordaje, la instrumentación para el ensanchamiento apical hasta diámetro 40 en ambos incisivos consistió en irrigación con NaCl 4,25%, más EDTA 17%, más PUI y Endovac. La obturación se llevó a cabo con AH Plus y gutapercha. En las figuras 14 y 15 se aprecia con claridad que la raíz de la pieza 31 está completamente fuera de la tabla ósea debido al tratamiento ortodóncico.

Varios estudios han mostrado que determinados movimientos ortodóncicos podrían predisponer y desencadenar recesiones gingivales10. El movimiento vestibular de los incisivos durante el tratamiento de ortodoncia puede dejar una tabla ósea facial fina o incluso fenestrarla en casos de falta de compensación, por aposición ósea durante el movimiento11, como sucede claramente en este caso. Esta circunstancia puede predisponer a la aparición de una recesión gingival especialmente en localizaciones con una banda de encía queratinizada o insertada insuficientemente12,13 en periodontos finos14 o en presencia de inflamación15. Al igual que en el caso anterior, redujimos la convexidad de la raíz para facilitar la aposición del injerto sobre el lecho y su vascularización. Realizamos una incisión intrasulcular desde distal del 32 a distal del 41. El objetivo de estas incisiones es ampliar las dimensiones del “sobre” que alojará el injerto. 

Al igual que en el caso anterior, al tratarse de una clase III de Miller, la situación final del margen gingival la marca la pérdida de tejido interproximal. No obstante, presenta una banda de encía queratinizada e insertada adecuada, que permite a la paciente higienizarse y mantener sana la pieza tratada.

Reflexiones finales.
Al finalizar el tratamiento, los dientes mejoraron el pronóstico y actualmente presentan unas condiciones clínicas que permiten mantener los resultados clínicos. Desde un punto de vista estético, el resultado no es adecuado, pero entendemos que la estética es un concepto subjetivo cuya prioridad la debe marcar el paciente y no el odontólogo.

El grado de satisfacción de los pacientes en ambos casos fue excelente. La alternativa al tratamiento realizado hubiera sido la extracción o, en el caso 2, retruir el incisivo con ortodoncia, opción que la paciente rehusó. La reposición de estos dientes con implantes hubiera requerido un esfuerzo terapéutico y económico mayor, sin tener asegurados unos resultados estéticos óptimos por la situación basal.

Cuando se evalúan los implantes después de cinco años en funcionamiento, se observa una incidencia elevada de complicaciones mecánicas y biológicas16. A la vista de la literatura disponible, por tanto, los dientes no deben considerarse un obstáculo sino una posibilidad. Y el tratamiento con implantes debe retrasarse siempre y cuando las posibilidades terapéuticas permitan mantener el diente mantener el diente con salud, función y con unas condiciones estéticas aceptables para el paciente (no para el odontólogo). En cualquier caso, en el campo de la periodoncia, así como en cualquier otra disciplina del ámbito de la salud, el esfuerzo terapéutico debe dirigirse a la prevención y el tratamiento de la patología y no a la sustitución del órgano afectado sin antes llevarse a cabo los esfuerzos terapéuticos necesarios.

Fuente: Maxillaris